Aanvraagformulier buitenschoolse opvang
* = verplicht in te vullen
Gegevens van de ouders
Naam ouder 1:*
Rijksregister ouder 1:*
Geboortedatum ouder 1:*
Naam werk:*
Werksituatie ouder 1:*
ZelfstandigeWerknemerAndere
Hoogst behaalde diploma:*
Telefoon werk:
Privé GSM nummer:*
Naam ouder 2:
Rijksregister ouder 2:
Geboortedatum ouder 2:
Naam werk:
Werksituatie ouder 2:*
Hoogst behaalde diploma:
Privé GSM nummer:
Gegevens van het gezin
Aantal kinderen ten laste
Attest gezinssamenstelling:
OKNiet OK
Broer(s) en/of zus(sen) die al naar onze buitenschoolse gaan?:*
JaNee
E-mail voor facturatie:*
(deze persoon ontvangt jaarlijks het fiscaal attest)
Naam 1 in noodgevallen:*
Nummer 1 in noodgevallen:*
Naam 2 in noodgevallen:
Nummer 2 in noodgevallen:
Naam 3 in noodgevallen:
Nummer 3 in noodgevallen:
Naam huisarts van het kind:*
Telefoon huisarts:*
Adres huisarts:*
Gegevens kinderen:
Familienaam kind:*
Voornaam kind:*
Geslacht:
JongenMeisjeX
Rijksregister kind:*
Geboortedatum kind:*
Geboorteplaats kind:*
Straat + nr kind:*
Gemeente kind:*
Postcode kind:*
School kind:*
Aandachtspunten gezondheid:
Aandachtspunten voeding:
(bij allergie is een attest van de dokter vereist)
Contacten met CLB, revalidatiecentrum:
voeg kind toe verwijder kind
Mogelijk afhalende personen (exclusief ouders)
Naam 1:*
Relatie tot kind 1:*
Naam 2:
Relatie tot kind 2:
Naam 3:
Relatie tot kind 3:
Naam 4:
Relatie tot kind 4:
Schriftelijke overeenkomst buitenschoolse opvang 't ballonneke
Overeenkomst tussen enerzijds de organisator : Kinderopvang ’t Ballonneke, Sint-Elisabethstraat 64, 9120 Melsele (Beveren) en anderzijds de hierboven genoemde contracthouder : ouder 1 en/of ouder2. Volgende bepalingen worden overeengekomen betreffende de opvang van bovenvernoemd kind:
Start opvang:*
Voor welke locatie wenst u opvang aan te vragen:*
Pleziereiland (Melsele)Knuffelark (Melsele)Speelkasteel (Beveren)Speelmicroob (Beveren)Kreek (Kieldrecht)
Speelfort (Verrebroek)Speelmolen (Kieldrecht)Speelnest (Beveren)Speeltoren (enkel voor kinderen van GBS Centrumschool, Beveren)
Flexibele opvang nodig (voor 7u en na 18u) :
JaNeen (enkel van toepassing voor de locaties : Pleziereiland, Knuffelark, Speelkasteel en Speelmicroob)
Indien JA, attest werkgever of bewijs van aansluiting bij de Sociale zekerheidskas :
OKNOK
Ik, , ouder van , verklaar hierbij dat de gegevens correct en volledig zijn
Ondergetekenden tekenen voor ontvangst en kennisneming van het huishoudelijk reglement. Voor de afspraken rond het opvangplan, het reserveren van opvangdagen, de prijs en de opzegregeling verwijzen we naar deze versie van het huishoudelijk reglement (www.vzwballonneke.be) Wij keuren het huishoudelijk reglement goed.
